2023년 고속도로 사고 피해자 재활보조금 신청서

인 적

사 항

성    명

생년월일

연락처

주    소

(우)

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

있음 (수혜자 :            관계 :             )

사 고

내 용

사고유형

고속도로 이용 중 교통사고

고속도로 건설·유지관리 현장 안전사고

사고일시

년

월

일

:

장 소

고속도로

km 지점(    방향)

사고내용

증빙서류로 대체

고속도로 장학금 수혜 시 제출서류로 대체

직접

작성

가 족

사 항

관  계

성  명

생년월일

직 업

연락처

동거여부

배우자

자녀

기타(      )

배우자

자녀

기타(      )

배우자

자녀

기타(      )

배우자

자녀

기타(      )

기 타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

대리인 신청 시

성  명

신청인과의 관계

신청인의

연락처

위 기재사항이 사실과 같으며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

지원 대상에서 탈락할 수 있음을 확인했습니다.

년      월      일

신청인(대리인) :                (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

(재)고속도로장학재단은 2023년 고속도로 사고 피해자 재활보조금 지원사업의 원활한 운영을 위하여 「개인정보 보호법」 제22조에 따라 아래와 같이 제공해주신 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정, 심사, 지원 및 현황 관리

수집 및 이용하는 개인 정보 내용

신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

인적사항(성명, 생년월일, 주소, 연락처)

개인 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의합니다

동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보의 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정, 심사, 지원 및 현황 관리

수집 및 이용하는 민감 정보 내용

신청서 등 제출된 서류 상의 민감 정보

인적사항 외 장애여부, 사고내용, 경제적 상황(소득수준), 가족관계, 치료사항 등

민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의합니다

동의하지 않습니다

3. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지, SNS, 언론홍보 등)

지원 사례의 수집 및 이용 목적

지원 사업 결과 홍보 및 사업 소개 등(가명 사용)

공개하는 내용

사고내용, 재활보조금 지원내용 등 위 이용 목적 달성을 위한 최소한의 정보

개인 정보 활용 기간

동의서 작성일로부터 5년간

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동의하십니까?

동의합니다

동의하지 않습니다

본인은 위와 같이 「개인정보 보호법」에 의거 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

년      월      일

신청인(대리인) :                (서명)